חיפוש:      
  English    עברית  
קביעת תור
  השדות המסומנים ב- * הם שדות חובה

מטופל/ת נכבד/ה !
אנו מודים לך על פנייתך ועל התעניינותך בטיפולי המרפאה ונשמח לשרתך.
אנו עושים את מירב המאמצים להקל עליך את תהליך קביעת התור למרפאתנו.
אנא מלא את פרטיך ואת המועד המתאים לך ביותר ואנחנו ניצור עמך קשר לאישור הזמנתך.

באם זה ביקורך הראשון אצלנו, הנך מוזמן להוריד קובץ שאלון רפואי, למלא את הפרטים ולהעביר לנו לפקס' 09-774-9139.
מילוי השאלון הרפואי טרם הגיעך לפגישה ראשונה יחסוך לך זמן המתנה,יקצר את שהייתך אצלנו ויקל עליינו להעניק לך שירות מהיר יותר וטוב יותר .
*
הקדמה זו מנוסחת בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד וכמובן שהיא פונה לבני שני המינים.

 פרטים אישיים: 

*  שם משפחה: *  שם פרטי:
  טלפון בבית:   טלפון נייד:
  טלפון בעבודה: *  דואר אלקטרוני:


 

*  אשמח לתאם פגישה ל:
  
  
  
  
     
*  בין השעות::
  
     
  הגעתי אלייכם באמצעות:
  פרטים נוספים:

   
גרסה להדפסה גרסה להדפסה       שליחה לחבר שליחה לחבר      
יצירת קשר        כתובת: מרכז גירון 110, ז'בוטינסקי 5, רעננה 43363       טלפון: 09 - 774 – 9123        פקס: 09 -774 - 9139        נבנה ע"י YBDNet